2013年6月18日，位于葡京娱乐场 新华街兰花路3号锦尚名苑住宅小区内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，葡京娱乐场 人民政府批准成立了事故调查组，事故调查组按照事故调查处理“四不放过”原则对事故展开调查，事故调查报告书业经区政府审批结案。现对该事故的调查处理情况通报如下：

　  一、事故经过

　  广州市伟信物业有限公司葡京 分公司与没有高空作业资质的陈发荣达成口头协议，请陈发荣对锦尚名苑住宅楼6栋和7栋（6栋和7栋建筑物为6层，顶楼距离地面约18米）伸缩缝进行高处补漏作业。2013年6月18日上午，陈发荣和同伴李明洁进入6栋楼顶作业，在6栋和7栋后墙楼顶之间伸缩缝位置垂放一条直径约3—4厘米主绳到地面，然后在主绳压在楼顶护栏的地方放了一块布，将主绳在楼顶的一端绑在6栋楼顶的一个水泥柱子上进行固定，另一端绑住一块木板（长约1米，宽约30厘米），木板两边用绳子绑住，绑住木板的绳子再绑在主绳上。陈发荣系上安全带后，将安全带绑住主绳，坐在木板上，顺着主绳从6楼楼顶滑到5楼伸缩缝的位置用玻璃胶进行补漏作业，使用的主绳离楼顶护栏下方约2米处裂断，陈发荣从5楼坠落至地面。经“120”医护人员抢救无效死亡。

　  二、事故原因分析

　  1、直接原因。陈发荣在高处作业过程中使用简易制作的安全保护设施（用木板、绳索和铁扣环自制），使用不符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未能正确佩戴和使用劳动防护用品，在作业过程中，起主要保护作用的主绳裂断，是造成本次事故发生的直接原因。

　  2、间接原因。陈发荣明知自己未按照国家有关规定经专门的安全作业培训、未取得高空作业资质、不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、未能掌握本岗位的安全操作技能上岗作业，是造成本次事故发生的间接原因。

　  3、主要原因。广州市伟信物业有限公司葡京 分公司请用没有高空作业资质的陈发荣进行高处补漏作业；未在现场安排相关管理人员进行现场管理，对陈发荣所携带的安全设施、设备未进行检查，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。陈发荣在高处作业时使用简易自制的安全保护设施，使用不符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未能正确佩戴和使用劳动防护用品。以上是造成本次事故的主要原因。

　  三、事故处理意见

　  1、对广州市伟信物业有限公司葡京 分公司的处理意见。该公司请用没有高空作业资质的陈发荣进行高处补漏作业，对其所携带的安全设施、设备未进行检查，未在现场安排相关管理人员进行现场管理，未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对事故的发生负有主要责任。建议对其作出责令限期改正，处罚款人民币十万元的行政处罚。

　  2、对陈发荣的处理意见。陈发荣在高处作业过程中使用简易制作的安全保护设施，使用不符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未能正确佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有直接责任。鉴于陈发荣在本次事故中死亡，不予追究责任。

　  各单位要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，切实履行监管职责，落实安全防范措施，避免类似事故重复发生；有关单位要依照职责，认真落实对事故责任单位和有关责任人员的处理。

葡京娱乐场 安全生产委员会办公室

　　　　　　　　　　 二○一三年八月四日