各有关单位：

　  2014年5月7日，位于葡京娱乐场 炭步镇藏书院村广州市九十七中学旧址的李小平炼铝厂非法炼铝时发生灼烫伤人事故，事故造成5人重伤，1人轻伤，直接经济损失人民币249516.55元。事故发生后，葡京娱乐场 人民政府批准成立了事故调查组，事故调查组按照事故调查处理“四不放过”原则对事故展开调查。现对该事故的调查处理情况通报如下：

　  一、事故经过
　  2014年5月7日晚上7点，李小平炼铝厂老板及员工李小平、钱学六、邹义成、毛登成、管燕晖、李林兴共6人，在大雨天作业，雨水渗漏入坩埚炉，与高温铝液接触，造成突然爆炸。坩埚炉爆炸将铝液喷洒出来，溅射到在坩埚炉旁边正在作业的炼铝工人身上，爆炸同时造成坩埚炉上面的星瓦棚严重扭曲变形并倒塌，部分墙体倒塌，坩埚炉爆裂、变形。李林兴在炭步医院治疗了2天后自行回家休养。李小平、钱学六、邹义成、毛登成、管燕晖等 5人因伤势较重从炭步医院转至广州市第一人民医院进行救治，于6月23日后自行出院回家进行休养。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　  二、事故原因分析
　  （一）直接原因
　  李小平炼铝厂炼铝工人在大雨天气下进行炼铝作业，雨水在坩埚炉上方聚集并往下流，逐渐渗漏入坩埚炉，雨水与高温铝液接触反应同时产生大量蒸汽，压力急剧升高，能量聚集造成爆炸，高温铝液往外喷洒到炼铝工人身上，致使炼铝工人不同程度灼伤，是造成本起事故的直接原因。
　  （二）间接原因
　  1．事故单位不具备安全生产条件。李小平炼铝厂从开始运营至事故发生时，从未申请办理工商营业执照及其他相关证件，不具备安全生产条件。
　  2．事故单位未组织安全培训。李小平炼铝厂雇请钱学六、邹义成、毛登成、管燕晖、李林兴等人后，未对炼铝工人进行安全生产教育和培训，未保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
　  3．事故单位未告知危险因素。李小平炼铝厂未将作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素和防范措施，以及发生直接危及人身安全的紧急情况时的应急措施等事项告知炼铝工人。
　  4．事故单位未设置安全警示标志。李小平炼铝厂未对易发生生产安全事故的工作场所、设施和设备设置安全警示标志、安全警示说明。
　  5．屋主违法出租。谭灿权未查验李小平的生产经营范围和有关资质，就以口头协议出租给不具备安全生产条件的李小平个人。

　  三、事故处理意见
　  （一）事故责任单位及个人
　  1．李小平炼铝厂未取得工商营业执照及其他相关证件，不具备安全生产条件；未对炼铝工人进行安全生产教育和培训，未保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未将作业场所和工作岗位存在的危险、危害因素和防范措施，以及发生直接危及人身安全的紧急情况时的应急措施等事项告知炼铝工人；未对易发生生产安全事故的工作场所、设施和设备设置安全警示标志、安全警示说明。对本起事故发生负有主要责任。因李小平炼铝厂未取得工商营业执照，故追究李小平的责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，由区安监局对李小平处人民币10万元以上20万元以下的罚款。
　  2．谭灿权未查验李小平的生产经营范围和有关资质，就以口头协议出租给不具备安全生产条件的李小平。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条第一款，由区安监局对谭灿权作出：责令限期改正，并处人民币1万元以上5万元以下的罚款。
　  3．钱学六、邹义成、毛登成、管燕晖、李林兴等5人明知未参加安全生产教育和培训，不具备相关的安全生产知识，未熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能，未及时制止李小平违规组织指挥在大雨天气下进行炼铝作业，导致发生事故，对本起事故发生负有责任。鉴于钱学六、邹义成、毛登成、管燕晖、李林兴等5人已在本起事故中受伤，不予追究法律责任。
　  （二）相关部门管理人员
　  1．炭步镇政府监管责任情况
　  （1）谭志标，谭志标作为镇环保办副主任，直接负责巡查工作，对辖区内环保巡查、非法炼铝点监管不到位，对本次灼烫事故发生的监管方面负有主要领导责任。
　  （2）汤建业，汤建业作为镇环保办主任，对辖区内环保巡查、非法炼铝点监管不到位，亦未认真及时督促谭志标履行职责，对本次灼烫事故发生的监管方面负有重要领导责任。
　  2．炭步镇藏书院村监管责任情况
谭志礼作为藏书院村分管农林、水电、环保、安全生产等工作的副主任，未认真履行环保、安全生产监管职责，对本次灼烫事故发生的监管方面负有直接责任。
　  3．处理意见
　  （1）由炭步镇依照有关规定给予谭志标通报批评处理，给予汤建业诫勉约谈处理，给予谭志礼党纪处分处理。
　  （2）责令炭步镇环保办向炭步镇政府作出书面检查。

　  四、预防事故重复发生的措施
　  1、各街镇、各部门、各单位要进一步强化责任意识，落实安全生产责任制。
　  2、各街镇、各部门、各单位要深刻吸取“5•7”灼烫事故教训，立即组织对辖区内各类生产、经营场所，尤其是城乡接合部各种生产、经营场所进行地毯式的检查，对排查出来的隐患，要采取果断措施予以整治。
　  3、各街镇、各部门、各单位要切实加强基层监管机构建设，充实力量，优化装备，加强培训，切实提高监管水平。
　  4、新建项目要按照有关法律法规办理相关证件，依法经营。使用相对落后的工艺，要切实加强日常管理，要做到经常性督促、检查，及时消除生产安全隐患。
　  5、事故单位加大安全生产投入、危险源监控和隐患治理，加强安全管理机构建设和人员培训，加强作业现场的安全管理，健全岗位安全操作规程。对关键设备、设施的安全管理，要落实操作规程、安全制度、安全职责，及时排查整改隐患。

　 葡京娱乐场 炭步镇“5•7”灼烫一般事故调查组
（葡京娱乐场 安监局代章）
　　　　　 2014年8月11日