2017年4月6日8时40分许，位于葡京娱乐场 北兴杨荷华侨农场处的广州增城沙庄至葡京 北兴公路二期工程（荔城至葡京娱乐场 北兴段）项目SG01合同段的Z匝道第6联发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。事故发生后，葡京娱乐场 人民政府成立事故调查组，按照“四不放过”原则对事故展开调查。调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，事故调查业经区政府审批结案，现将有关事项通报如下：

一、事故经过

2017年4月6日8时40分左右，张富奎在从支架4.8米高处的水平杆上往下攀爬撤回到3.3米高处的水平杆的过程中，不慎坠落，在坠至地面时头部撞击到离地面0.3米高的支架水平杆致当场死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

本次事故的直接原因是：张富奎在从4.8米高处往下攀爬撤回到地面的过程中，因未按要求系挂安全带不慎坠落，同时因支架内未按要求铺设脚手板予以阻挡，张富奎坠落至地面时头部撞击到离地面0.3米的支架水平杆，致其当场死亡。

（二）间接原因

1.施工人员安全防范意识淡薄，长期违反规定，不按要求系挂安全带从事高处作业。

2.企业安全生产主体责任落实不到位。

3.行业监管责任不明晰，施工安全监管落实不到位。

     三、事故处理意见

根据区政府批复的意见，依照有关规定，对7名事故责任人员作出严肃处理，并依法对南京恒地公司、天津鼎维固公司进行行政处罚，同时要求广东省翔飞公司、中铁二十三局作出深刻检查，并进行内部整顿整改。

四、事故防范措施建议

（一）各建筑施工企业要切实落实好安全生产主体责任，尤其是要做好安全教育培训和安全、技术交底工作。各建筑施工企业要切实加强安全教育培训，将三级教育落到实处，要切实提高各级管理人员安全生产履职管理的能力，切实提高一线员工的安全防范意识和按章作业的习惯，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的“三违”现场。施工单位在开工前要将安全交底和技术交底落到实处，要切实让各级管理人员和施工人员吃透方案，保证在施工过程中严格按施工方案作业。

（二）持续加强安全生产监管力度。各行业监管部门要牢固树立“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的“三个必须”原则，按照《中共葡京娱乐场 委办公室 葡京娱乐场官网 办公室关于完善葡京娱乐场 安全生产责任体系的通知》和区编委《关于进一步明确安全生产工作职责的通知》要求，切实履行行业监管职责，通过加打检查频次、加大隐患排查和执法力度，开展事故分析会等方式，督促企业落实安全生产主体责任。

（三）加大安全生产宣传力度。各级负有安全生产监管职责的部门尤其是行业监管部门要大力加强安全生产宣传工作，不断增强社会各界人士特别是工程施工人员的安全生产意识，宣传普及安全生产和风险防控知识。

C:fakepath附件：广州增城沙庄至葡京 北兴公路二期工程“4•6”一般高处坠落事故调查报告书.doc

  葡京娱乐场 安监局

                               2017年8月17日