2017年4月18日8时11分许，位于葡京娱乐场 炭步镇羊城水泥厂内广州市新鸿益混凝土有限公司发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，2人受伤，直接经经济损失108万元。事故发生后，葡京娱乐场 人民政府成立事故调查组，按照“四不放过”原则对事故展开调查，调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，事故调查业经区政府审批结案，现将有关事项通报如下：

　  一、事故经过

　  2017年4月18日早上8点左右，广州市明璐机电安装工程有限公司工人郭小金等5名工人在位于葡京娱乐场 炭步镇羊城水泥厂内广州市新鸿益混凝土有限公司简易办公楼前空地上进行水泥罐锥形漏斗制作（人工卷板，制作材料为8毫米厚钢板），8点10分左右，当工人正在利用手动葫芦和钢丝绳对制作锥形漏斗的钢板进行拉拢定型操作时，因其中一个临时焊接在钢板上用来拴挂钢丝绳的吊耳的焊接部位突然断裂，导致2吨重的钢板回弹倒下，压住正在下方作业的工人郭小金，钢板回弹时刮伤工人谭卯生和吴红斌。工友发现后打“120”求救和并报了警，“120”急救人员到现场后将伤员送往医院抢救，工人郭小金因抢救无效死亡。

　　　  二、事故原因

　　 （一）直接原因

　　 工人焊接吊耳时焊接点存在虚焊、漏焊缺陷，焊点强度不够，吊耳焊接时正应力方向与外拉力方向不一致，工人在用手动葫芦对锥形钢板进行拉拢时，吊耳另增加了剪应力和弯曲应力，导致吊耳焊接口断裂。吊耳焊接口断裂是造成本次事故的直接原因。

　　 （二）间接原因

　　 1、广州市铭智机械设备有限公司未建立安全生产管理制度和操作规程，未对员工进行安全培训教育。

　　 2、广州市铭智机械设备有限公司主要负责人未认真履行安全生产职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　 3、广州市明璐机电安装工程有限公司未建立安全生产管理制度和操作规程，未对员工进行安全培训教育。

　　 4、广州市明璐机电安装工程有限公司进行设备制作时未安排技术人员在现场进行技术指导，在施工前未制定施工方案完善安全防护措施，未进行安全技术交底。

　　 5、广州市明璐机电安装工程有限公司安排未取得特种作业资格证（焊工证）的工人从事电焊作业。

　　 6、广州市新鸿益混凝土有限公司负责人未认真履行安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。

　　 7、广州市新鸿益混凝土有限公司安全生产管理人员未认真履行安全生产职责，未及时发现并排除本单位安全生产事故隐患，

　　 8、广州市新鸿益混凝土有限公司未对承包本公司设备安装单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未进行安全检查，未及时发现安全隐患并督促整改。

　  三、事故处理意见

　　 根据区政府批复的意见，依照有关规定，对7名事故责任人员作出严肃处理，并依法对广州市铭智机械设备有限公司、广州市明璐机电安装工程有限公司、广州市新鸿益混凝土有限公司进行行政处罚。

　　 四、事故防范措施建议

　　 （一）切实落实行业主管部门的安全监管责任

　　 各行业主管部门要严格落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全和谁主管谁负责的原则，依法履行相关行业领域安全生产和职业健康监管职责。

　　 区建设部门牵头组织对辖区内的搅拌站开展一次专项大检查，检查侧重于主体责任落实情况，找出各单位在安全管理中的薄弱环节，引起各单位的高度重视，督促搅拌站进行全面的自查自纠，切实落实安全生产主体责任，对检查中发现的问题要及时采取有效措施。同时，可采取事故分析会等方式，将本次事故的事故原因和经验教训通报到位，将各级领导的指示精神传达到位，防范类似事故再次发生。

　　 （二）切实落实企业主体责任

　　 生产经营单位要切实落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

　　 事故相关单位要认真总结本次事故的经验教训，追本溯源，要根据事故的直接原因逆推出根源所在，组织开展事故隐患大排查，特别是针对一些制度缺失、管理漏洞、安全措施、安全设备和影响安全的工序进行重点排查。同时，要加强对进入本单位生产经营场所的人员、车辆的管理工作。